Bevezetés

Mi az oka annak, hogy egy biostatisztikával foglalkozó szakértői csapat honlapján foglalkozunk ezzel a témakörrel?
Ha röviden kívánunk válaszolni, az egészséggazdaságtan egyik alappillérét képezik azok az evidenciák, melyeket célzott klinikai vizsgálatok támasztanak alá, ezekben a biostatisztika esszenciális szerepe megkérdőjelezhetetlen, tehát az egészséggazdaságtani alapismeretek megléte szükséges eleme munkánknak.
Ennek megértéséhez nyúljunk vissza egy kissé az időben és vizsgáljuk meg, hogyan is jött létre az a tudományág, amelyet ma egészséggazdaság néven emlegetünk.
Az egészséggazdaságtan, összehasonlítva más tudományokkal, nem tekint vissza igen jelentős időtartamra, lévén olyan alkalmazott tudomány, mely objektív eszközökkel segít fontos egészégpolitikai döntések meghozatalában.
A fejlett gazdasággal rendelkező országokban a 70-es évek kezdetétől számítva ellentmondások jelentkeztek az egészségügyi ellátási igények, és a rendelkezésre álló erőforrások között.

Mi állt e mögött?
• Megnőtt a várható élettartam és az átlagos életkor, ugyanakkor a családokon belül is megváltozott a keresők és eltartottak aránya.
• A társadalmakban megnőtt az igény a jobb életmódra és az egészség megőrzésére, valamint a társadalom egyre tudatosabbá vált az erre való jogosultságának.
• Az egészségügyre fordítandó kiadások egyre növekedtek, hiszen az egészségügyi technikák rohamos fejlődésnek indultak mind diagnosztikai, mind terápiás területeken, ennek megfelelően a korábbi és pontosabb diagnózis, korábbi és korszerűbb terápiás beavatkozásokat eredményezett (pl. a kardiológia, vagy az onkológia területén) .
• Ugyanakkor a jól képzett egészségügyi szakemberek országok közötti mozgása felgyorsult, lévén a fizetések lényeges különbséget mutattak, és mutatnak ma is.
• Fentiek egyenes következménye lett az egészségügyi kiadások ugrásszerű növekedése, amely a vállalhatatlanság felé közelített.
• A problémát bonyolította az úgynevezett komplex kezelési koncepció megjelenése, amely költségeiben nem csak a szigorúan vett egészségügyi beavatkozásokat foglalja magában, hanem a szűrést, megelőzést, majd a terápiát követően a szükséges rehabilitációt, amennyiben lehetséges, a munkába való visszavezetést, de ha az nem lehetséges, az utógondozást, szociális ellátást és utókezelést is, röviden az egészségügyi és szociális gondozás egységes szakmai és gazdasági folyamatként való felfogását.
Szükségessé vált olyan metodikák kidolgozása, amelyek számszerűsíteni voltak képesek a kezelések valós értékét, hozadékát az egészség visszanyerésén túl.
Az első jelentős műhelyek Európában Angliában, Hollandiában és Svédországban jöttek létre, de az Egyesült Államok területén is alakultak egészséggazdaságtannal foglalkozó iskolák.

Mivel ebben az időben első sorban egyes gyógyszerek egészséggazdaságtani szerepét vizsgálták, a tudományágat farmakoökonómia néven ismerték. Későbbiekben HEOR (Health Economy and Outcome Research), vagy HTA (Health Technology Assessment) is elterjedt elnevezéssé vált, ám ezek jóval tágabb értelmezést jelentenek, erre a későbbiekben részletesebben is kitérünk.
A hazai egészséggazdaságtan – ma is aktív- meghatározó szakértői tevékenységének kezdete a 90- es évekre tehető, jelentős mérföldkő volt a META Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság (Hungarian Health Economics Association) megalakulása, mely a mai napig igen aktív tevékenységet folytat.
Az Európai Unióhoz való csatlakozás (2004) után több jelentős egészséggazdaságtani műhely jött létre hazánkban, jelenleg több egyetemi tanszéken is magas színvonalú képzés folyik.
Ugyancsak 2004 óta az egészséggazdaságtani elemzés kötelező része a társadalombiztosításhoz benyújtott támogatási kérelmeknek.
2002-ben szakmai irányelv készült az egészségügyi technológia értékelés módszertanáról, ez az irányelv azóta is rendszeresen frissül, a frissítés jelenleg az Emberi Erőforrások Minisztériuma felügyelete alá tartozik.
A legutolsó irányelv ez év februárja óta érvényes és 2020 végéig hatályos.

Az egészséggazdaságtan definíciója

Az egészséggazdaságtan a közgazdaságtan azon ágazata, amely az egészségügy által alkalmazott eljárások hatásosságával, eredményességével, hatékonyságával, értékével foglalkozik, vizsgálja az egészségügyi ellátás igényeit, ellátottságát, eredményességét.
Az egészséggazdaságtan olyan módszereket alkot meg, és alkalmaz, melyek képesek számszakilag értékelni az egészségpolitika intézkedéseit, forráselosztását, és hatással vannak a népesség egészségi állapotára, valamint az egészségügyi ellátás eredményességére.

Fogalmak

Az egészségügyi szakmai irányelv az Egészség-gazdaságtani fogalomtár [1] és a vonatkozó jogszabályok elnevezéseit és meghatározásait veszi alapul. Az irányelv értelmezéséhez szükséges legfontosabb fogalmak az alábbiak:
Alcsoportelemzés (subgroup analysis)
A klinikai vizsgálatok eredményének további elemzése az, amikor egyes megadott tulajdonságok alapján az eredetileg kiválasztott csoportokat tovább bontják és statisztikailag elemzik a képzett alcsoportok közötti különbségeket.
Egészségügyi technológia (health technology)
Mindazon eljárások, amelyeket a gyógyítás, a megelőzés, valamint az egészségfejlesztés során alkalmazunk. Így például a gyógyszerek, a gyógyászati segédeszközök, az oltások, a vizsgáló módszerek (kémiai laboratóriumi eljárások vagy szövettan), a műtéti beavatkozások vagy a pszichoterápia.
Egészségnyereség (health gain)
Egy adott egyén, vagy a lakosság egészségi állapotának a javulása, vagyis a várható élettartam meghosszabbodása, a rokkantság mértékének, vagy a tünetek súlyosságának mérséklődése és/vagy az életminőség javulása.
Hatásosság (efficacy)
Egy adott egészségügyi technológia alkalmazásával ideális, kontrollált körülmények között (pl. klinikai vizsgálat) elérhető egészségnyereség.
Eredményesség (effectiveness)
Egy adott egészségügyi technológia egészségügyi szolgáltatók által történő alkalmazásával a mindennapi gyakorlatban, nem kontrollált körülmények között elérhető egészségnyereség.
Hatékonyság (efficiency)
Meghatározott cél elérése a lehető legkisebb ráfordítással vagy adott ráfordítással a lehető legnagyobb eredmény megvalósítása.
Költséghatékonyság (cost-effectiveness)
A költség-minimalizáció, költség-hatásossági és költség-eredményességi, költség-hasznosság, költséghaszon, illetve költség-következmény elemzés keretében használt gyűjtőfogalom a hatékonyság leírására. A költséghatékonyság elemzés a költség-minimalizáció, költség-hatásossági, költségeredményességi, költség-hasznosság, költség-haszon, illetve költség-következmény elemzés összefoglaló megnevezése. Költséghatékonynak azt az egészségügyi technológiát nevezzük, amely az említett hat elemzési módszer valamelyikének alkalmazása során hatásosabbnak/eredményesebbnek és olcsóbbnak, vagy ugyanolyan hatásosságúnak/eredményességűnek és olcsóbbnak, vagy ugyanolyan költségűnek, de hatásosabbnak/eredményesebbnek, vagy hatásosabbnak/eredményesebbnek és drágábbnak mutatkozik, de a mindenkori befogadáspolitikában meghatározott befogadási küszöbérték alatt helyezkedik el.
Egészségügyi technológiák értékelése (Health Technology Assessment)
A gyógyító-megelőző eljárások (egészségügyi technológiák) értékelése az egyes eljárások alkalmazásának, illetve támogatásának a rövid és hosszú távú következményeit elemzi. Az eljárásértékelés egy rendszerezett módszertan szerint készül, és kiterjed az adott eljárás hatásosságára, eredményességére, költségeire, hatékonyságára, alkalmazásának, illetve finanszírozásának etikai, gazdasági és politikai vetületére is. Alapvető célja az egészségügyi döntéshozók (pl. szolgáltatásvásárlók) döntéseinek a segítése.

Életminőség (quality of life (QoL))
A beteg jólétének azon fizikai, szociális és emocionális aspektusai, amelyek az egyén számára fontosak, vagy relevánsak.
Inkrementális költséghatékonysági ráta (Incremental Cost Effectiveness Ratio)
Az inkrementális költséghatékonysági ráta megmutatja, hogy egy egységnyi egészségnyereség (QALY) elérésének mekkora a határköltsége.
A költség-hasznosság elemzés (cost-utility analysis, CUA) a költségeket az életminőséggel korrigált életévekben (quality adjusted life year, továbbiakban QALY) kifejezett egészségnyereséggel veti össze.
Ezt az értéket az egészségpolitika határozza meg, pl. a NICE ( National Institute for Health and Care Excellence UK) a CE (Cost effectiveness) értéket 20 000 GBP/ QALY – ban maximálja, Magyarországon a mindenkori GDP per capita ( $27,200 (2016) érték kétszeresét fogadja el maximális terápiás költségként az egészségbiztosító.
Bizonyos életmentő kezelések esetén általánosan elfogadott az egyedi elbírálás, de nem korlátok nélkül.
A költséghatékonységi elemzések típusai

Az egészség-gazdaságtani elemzéseket alapvetően az egészségnyereség mérési módja szerint különböztetjük meg.
A költség-minimalizációs (cost-minimisation analysis – CMA) elemzés a választandó módszer akkor, ha a rendelkezésre álló, megbízható tudományos eredmények (pl. megfelelő vizsgálati egyedszámmal rendelkező randomizált klinikai vizsgálatok, vagy rendszerezett irodalmi áttekintésen alapuló metaanalízis) alapján az összehasonlításra kerülő eljárások által nyújtott egészségnyereség (pl. a megmentett életévek száma, vagy az életminőség-javulás) kontrollált, illetve rutin gyógyító tevékenység során azonos, vagy lényeges különbség nincs. Más szavakkal az általuk okozott hasznok (egészségnyereség), illetve károk (pl. mellékhatások) megegyeznek (statisztikailag szignifikáns különbség nincs). A tanulmánynak ilyen esetekben a költségek összevetésére kell fókuszálnia.
A költség-eredményességi (cost-effectiveness analysis – CEA) és költség-hatásossági (cost-efficacy analysis – CEA) elemzés a ráfordításokat költségekben, az eredményeket ún. természetes egységekben méri (pl. fiziológiai paraméterek, mellékhatások megjelenése, tünetmentes napok száma, megmentett életek száma, megmentett életévek száma, betegek elégedettségét mutató indexek stb.). Költség-eredményességi/hatásossági elemzésnek számítanak továbbá azok a tanulmányok is, amelyek az egészségnyereséget betegségspecifikus, vagy olyan generikus (általános) életminőség kérdőívekkel mérik, amelyek hasznosságértékektől függetlenül kialakított pontszámokon, valamint klinikailag számszerűsíthető változás bekövetkezésének mérésén alapulnak. A kétféle elemzés közül elsőként a költség-eredményességi elemzés választandó, de ha nincs
eredményességi adat, akkor költség-hatásossági elemzés is elfogadható azzal a megkötéssel, hogy a felülvizsgálatra idővel sort kell keríteni, melyre a technológiaértékelésért felelős szerv ad javaslatot.
A költség-hasznossági elemzések (cost-utility analyses – CUA) hasznosságban kifejezett, egészségi állapottal súlyozott életévekben mérik az egészségnyereséget. A költség-hasznossági elemzés alkalmazása esetén az egészségnyereséget QALY mértékegységben ajánlott mérni. Javasolt a hasznossági értékeket hasznosságon alapuló, egészségre vonatkozó életminőség kérdőívek segítségével kialakítani. A költség-eredményességi/hatásossági elemzéseket ajánlott a költséghasznossági elemzések kiegészítéseként (azzal párhuzamosan) elvégezni, amennyiben rendelkezésre állnak, vagy megteremthetők az ehhez szükséges adatok.
A költség-haszon elemzések (cost-benefit analyses – CBA) pénzben fejezik ki az egészségnyereség értékét. A nemzetközi irányelvek egy része elfogadja a költség-haszon elemzés alkalmazását a közpénzek felhasználására irányuló döntések előkészítésében, mint a gazdasági elemzések egy lehetséges fajtáját, a másik része viszont nem ajánlja használatát az egészségügy területén. Hazánkban a költség-haszon elemzés készítése társadalombiztosítási támogatásba történő befogadási kérelmek esetén nem javasolt.
A költség-következmény (cost-consequences analysis – CCA) elemzések a költségeket és következményeket ismertetik, és csak abban az esetben használhatóak, ha nem áll rendelkezésre megfelelő információ az egészségnyereségről.

Irodalom:
1./ NICE guidelines 2016
2./ Medical online Egészség gazdaságtani fogalomtár Dr. Bodrogi József
3./ Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve az egészségügyi technológia értékelés módszertanáról és ennek keretében költséghatékonysági elemzések készítéséről
4./ CIA world factbook
5./ Dr. Dózsa Csaba Egészség gazdaságtani képzés 2012 Sanofi
6./ Á.Szende1,2· Z.Mogyorósy3· N.Muszbek3· J.Nagy4· G.Pallos5· C.Dózsa6: Methodological guidelines for conducting economic evaluation of healthcare interventions in Hungary: a Hungarian proposal for methodology standards Eur J Health Econom 2002 · 3:196–206 DOI 10.1007/s10198-002-0109-6